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胰腺实性-假乳头瘤

发布日期:2018-11-07 16:02浏览次数:159

胰腺实性-假乳头肿瘤(solid-pseudopapillary neoplasm ,SPN)是一种组织起源不确定的、具有独特组织学改变的低度恶性肿瘤。肿瘤由形态一致的上皮样细胞构成,黏附性差,以不同比例存在的实性、假乳头状结构伴出血坏死及囊性变为特征。由于该肿瘤较为少见,形态上难与胰腺高分化神经内分泌瘤、腺泡细胞癌等鉴别,而SPN与后两者治疗及预后大不相同,因此应提高对该病的认识,作出正确的诊断。本文报道了一例SPN,就其临床病理学特征、组织学特点、鉴别诊断等方面进行介绍。

  病例介绍
  临床病史
  女性患者,48岁,饱食后腹胀半年,无腹痛腹泻、恶心呕吐等症状,CT检查发现胰腺头部占位入院,行胰十二指肠切除术。
  大体检查
  距胰腺断端1.0cm胰腺实质内见一灰黄囊性肿物(直径2.0cm),界较清,质软-质中。
  镜下特点及免疫组化
  胰腺组织内见一境界较清的肿物,无明确包膜,小灶浸润至周边胰腺组织。瘤细胞整体黏附性较差,部分呈实性巢团状排列,部分排列松散,脱落、退变,两种排列结构混杂存在,个别区域间有纤维间隔。有些瘤细胞排列在小血管周围,形成假乳头结构。肿瘤细胞形态均匀一致,异型性不大,胞浆空泡-嗜酸,核圆形或卵圆形,染色质细腻,细胞内、外可见多量大小不等的嗜酸性小球。肿瘤细胞间有散在泡沫样组织细胞及血细胞。未见明确坏死及异常核分裂相。免疫组化示瘤细胞:CK(-), Vimentin(+),CD10(+),β-catenin(核浆+),CD56(+),CgA(-),Syn(-),Ki-67<2%。
胰腺实性-假乳头瘤
  Figure 1:肿物(左侧)与正常胰腺(右侧)界限清楚,但没有包膜
胰腺实性-假乳头瘤
  Figure 2:肿物小灶浸润周围胰腺组织
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 3:实性结构与排列松散区域,并由纤维间隔分离
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 4:瘤细胞呈实性巢团状排列
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 5:瘤细胞粘附性极差,排列松散、脱落、退变
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 6:瘤细胞围绕小血管,排列成假乳头结构,且内多量含泡沫样细胞
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 7:瘤细胞形态均匀,异型性不大,胞浆空泡-嗜酸,核圆形或卵圆形,染色质细腻
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 8:瘤细胞胞浆偏嗜酸红染
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 9:视野近中央处见嗜酸性小球,胞内及胞外均有
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 10:瘤细胞间隙内的血细胞
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 11:IHC,CK示瘤细胞(左侧)阴性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 12:IHC,Vimentin示瘤细胞(左侧)阳性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 13:IHC,CD10 示瘤细胞(左侧)阳性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 14:IHC,β-catenin示瘤细胞(左侧)核/浆阳性,而正常胰腺组织(右侧)细胞膜阳性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 15:IHC,CD56示瘤细胞阳性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 16: IHC,CgA示瘤细胞阴性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 17:IHC,Syn示瘤细胞(左侧)阴性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 18:IHC,Ki-67增殖指数<2%,散在阳性
  结合形态及免疫组化,最终病理诊断为胰腺实性-假乳头肿瘤,切缘干净。
  讨论
  胰腺实性-假乳头肿瘤是具有恶性潜能的胰腺囊性病变(Pancreatic cystic lesions ,PCLs)的一种,该病比较少见,曾被称为实性-假乳头状肿瘤,实性-囊性肿瘤,乳头状-囊性肿瘤等。SPN主要发生在女性青少年及年轻女性(约80%),中位年龄为30-38岁[1],男性患者年龄常大于女性,但治疗和预后上没有显著差异[2]。在小于40岁的胰腺肿瘤病人中,SPN占约30%。
  肿瘤可见于胰腺的任何部位,因体检偶然发现或出现多样的临床症状而就诊,包括:腹痛、恶心、呕吐或是胰腺炎、黄疸、腹部肿物。由于肿物生长缓慢且多无分泌功能,患者通常也可以没有任何症状。影像学显示肿物境界清楚,存在明显出血和退变区域,囊、实性比例不一。
  大体外观肿瘤体积较大,界限清楚,切面灰黄囊实性,囊性区域通常为坏死及出血[3]。组织学形态独特,生长方式多样,由形态均匀一致的黏附性差的瘤细胞构成,大部分呈现实性结构,间质有不同程度透明变、黏液变,其间可见薄壁小血管;远离血管的肿瘤细胞退变、脱落,形成假乳头状结构,没有明确腺管结构形成[4]。实性区域瘤细胞具泡沫样胞质或被胆固醇结晶及异物巨细胞包绕。透明变的纤维组织内可见灶性钙化甚至骨化。瘤细胞胞质透明空泡状或嗜酸,胞质内可见淀粉酶消化后PAS染色阳性的嗜酸性小球,胞外也很常见。细胞核圆形或卵圆形,染色质细腻,有时可见核沟或凹陷。奇异核可能是组织退变所致。核分裂相罕见。虽然大体上肿瘤多有纤维性包膜,与周围胰腺组织界限清楚,但镜下常可见小团肿瘤细胞浸润周边正常组织。即便如此,甚至是有周围神经侵犯、血管浸润,也不能说明肿瘤恶性度高。无论有没有上述情况,肿瘤都有可能出现转移,即:SPN是一种低度恶性的上皮性肿瘤。
  免疫组化显示,基本所有的SPN都表达α-1-抗胰蛋白酶、Vimentin、NSE、CD10、CD56及β-catenin,不表达CgA、外分泌胰酶、ER-α及AFP。瘤细胞对α-1-抗胰蛋白酶反应强,仅小灶或单个细胞阳性,且阳性分布情况与嗜酸性小球类似。Vimentin、NSE则是弥漫强阳。95%的SPN患者有β-catenin基因 (CTNNB1)3号外显子的体细胞突变,Wnt-β-catenin信号通路被激活,导致β-catenin蛋白在核内的积聚。基本所有诊断为SPN的患者,均呈现β-catenin的核浆染色阳性[5-8]。CTNNB1表达模式与E-cadherin蛋白表达密切相关[9]。E-cadherin是介导上皮细胞间相互聚集的黏附分子,在SPN中细胞外E-cadherin片段组化标记完全阴性,致使相对应的细胞内β-catenin片段松解在胞内,呈现异常核浆表达。这也是 SPN的瘤细胞黏附性这么差的原因,所以,β-catenin与E-cadherin对诊断SPN具有很高的特异性[10、11]。综上所述,通常将β-catenin、E-cadherin,CD10、CgA、Vimentin用作诊断SPN的一组核心抗体。
  SPN主要需与胰腺的高分化神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)相鉴别[3]。 首先,SPN细胞黏附性差,排列松散,但NET常排列成特定结构,包括缎带、条索、腺样、实性等。SPN细胞内外可见数量、大小不一的嗜酸性小球[12]。部分NET是有分泌功能的,可呈现所分泌激素的特异性临床表现,如血糖变化、血液检查显示某激素水平升高等具有重要的诊断提示意义。再则,SPN不表达CgA,Syn表达程度不等,而大多数NET通常是Syn、CgA强阳性。最重要的是,NET的β-catenin和E-cadherin呈现明确的细胞膜阳性,而SPN显示β-catenin细胞核/浆阳性、E-cadherin阴性。胰腺腺泡细胞癌(acinar cell carcinoma,ACC)最常见的是腺体、腺泡或筛状结构,腺泡/间质比例升高,肿瘤细胞由纤细的纤维间隔分开,肿物周边有许多小血管。实性结构也较为多见,但没有血管间隔。ACC瘤细胞可产生胰腺外分泌酶,如胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶等。免疫组化检测散在个别细胞表达CgA、Syn;表达角蛋白CK8、CK18,不表达CK7、CK19、CK20;部分ACC也表现为β-catenin异常弥漫核阳性,但胰腺外分泌酶阳性表达有助于将ACC与SPN鉴别。
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 19:IHC,胰腺NET β-catenin染色膜阳性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 20:IHC,胰腺NET E-cadherin染色膜阳性
胰腺实性-假乳头瘤
Figure 21:IHC,ACC胰蛋白酶免疫组化阳性(引自消化道肿瘤WHO分类,第四版)
  SPN大多呈现良性病程,经完整切除后就可治愈,只有不到20%的患者有血管、周围神经侵犯,淋巴结累及或是腹腔脏器转移[1、12]。腹部外伤或肿瘤破裂可能会导致局部或腹腔扩散,腹膜转移率显著升高,应避免切除不完整、局部破坏或者病灶活检[13]。肿瘤体积较大(直径d>5cm)、脉管侵犯、淋巴结转移、切缘不净是肿物切除后复发风险增加的关键因素,应对高复发风险的患者人群进行长期随访[14]。Ki-67增殖指数或许可以作为预测SPN转移的重要指标。另外,即便有局部扩散、复发或转移,患者仍可获得较长生存期,死于该肿瘤转移者少见。
  主要参考书目、文献:
  1. Butte JM, Brennan MF, G?nen M, et al. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: clinical features, outcomes, and long-term survival in 45 consecutive patients from a single center. J Gastrointest Surg 2011;15:350-357.
  2. Cai Y-Q, Xie S-M, Ran X, Wang X, Mai G, Liu X-B. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in male patients: Report of 16 cases. World Journal of Gastroenterology?: WJG. 2014;20(22):6939-6945. doi:10.3748/wjg.v20.i22.6939.
  3. Ohara Y, Oda T, Hashimoto S, et al. Pancreatic neuroendocrine tumor and solid-pseudopapillary neoplasm: Key immunohistochemical profiles for differential diagnosis. World Journal of Gastroenterology. 2016;22(38):8596-8604. doi:10.3748/wjg.v22.i38.8596.
  4. Santini D, Poli F, Lega S. Solid-papillary tumors of the pancreas: histopathology. JOP 2006; 7: 131-136.
  5. Meriden Z, Shi C, Edil BH, et al. Hyaline globules in neuroendocrine and solid-pseudopapillary neoplasms of the pancreas: a clue to the diagnosis. Am J Surg Pathol. 2011; 35:981–988. [PubMed: 21677537]
  6. Abraham SC, Klimstra DS, Wilentz RE, et al. Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas are genetically distinct from pancreatic ductal adenocarcinomas and almost always harbor beta-catenin mutations. Am J Pathol. 2002; 160:1361–1369. [PubMed: 11943721]
  7. Audard V, Cavard C, Richa H, et al. Impaired E-cadherin expression and glutamine synthetase overexpression in solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas. Pancreas. 2008; 36:80–83. [PubMed: 18192886]
  8. Wood LD, Hruban RH. Pathology and Molecular Genetics of Pancreatic Neoplasms. Cancer journal (Sudbury, Mass). 2012;18(6):492-501. doi:10.1097/PPO.0b013e31827459b6.
  9. Min Kim S, Sun CD, Park KC, et al. Accumulation of beta-catenin protein, mutations in exon-3 of the beta-catenin gene and a loss of heterozygosity of 5q22 in solid pseudopapillary tumor of the pancreas. J Surg Oncol. 2006; 94:418–425. [PubMed: 16967453]
  10. El-Bahrawy MA, Rowan A, Horncastle D, et al. E-cadherin/catenin complex status in solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Am J Surg Pathol. 2008; 32:1–7. [PubMed: 18162763]
  11. Kim MJ, Jang SJ, Yu E. Loss of E-cadherin and cytoplasmicnuclear expression of beta-catenin are the most useful immunoprofiles in the diagnosis of solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas. Hum Pathol 2008; 39: 251-258. [PMID: 17959228 DOI: 10.1016/j.humpath.2007.06.014]
  12. Farrell JJ. Prevalence, Diagnosis and Management of Pancreatic Cystic Neoplasms: Current Status and Future Directions. Gut and Liver. 2015;9(5):571-589. doi:10.5009/gnl15063.
  13. Wu J, Tian X, Liu B, Li C, Hao C. Features and Treatment of Peritoneal Metastases from Solid Pseudopapillary Neoplasms of the Pancreas. Medical Science Monitor?: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2018;24:1449-1456. doi:10.12659/MSM.909363.
  14. Gao H, Gao Y, Yin L, et al. Risk Factors of the Recurrences of Pancreatic Solid Pseudopapillary Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Cancer. 2018;9(11):1905-1914. doi:10.7150/jca.24491.

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