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钱医生出诊记事后续分解

发布日期:2018-11-10 13:30浏览次数:113

病例特征: 

  1. 24岁年轻未育患者
  2. 筛查指标TCT:LSIL,HPV:16+
  3. 病理活检CIN2-3,不除外浸润
  4. 阴道镜观察可见异常图像
  临床结局:
  行诊断性LEEP,分层切除,术后病理:
  宫颈:9、11点CIN2-3累及腺体,切缘阴性,P16强阳性,1-8、1-、12点CIN1,切缘阴性;
  宫颈管:慢性宫颈内膜炎,未见CIN;
  宫颈管搔刮:慢性宫颈内膜炎。
  讨论意见归纳分析:
  病理活检报告单的参考价值:
  患者已经在外院活检病理结果存在“不除外浸润”,这是一种点活检的结果,有条件者最好行病理会诊,但点活检怀疑浸润的确不容易轻言下浸润的诊断,就算是微小早期浸润仍需要通过宫颈锥切才能明确是否浸润癌及癌肿的级别,这是在检查病人之前需要评估考虑的问题。假如看到一个可疑浸润的病理报告单就立马行子宫切除会造成不必要的伤害,所以需要明确诊断。
  阴道镜图像评判:
  病人已经活检后再来复诊,宫颈的原貌已经看不到,但目前的阴道镜图像还能看到异常,在上唇有平坦淡薄醋酸白色上皮和模糊镶嵌,下唇也可以看到孤立的淡薄醋酸白色上皮,总体来看,病变图像属于低级别病变,缺乏高级别或浸润癌的特征性表现,当然不排除活检已经将严重的病灶去除,在宫颈管口也可以看到清楚的柱状上皮结构,宫颈管内缺乏厚的醋酸白色上皮,宫颈属于1型转化区,碘试验可以看到不着色区,上唇11-12点处为芥末黄改变。假如没有特别严重的异常图像就不需要再次活检了。
  诊断性锥切的适应症:
  宫颈活检CIN3,局部不除外浸润是需要通过宫颈锥切明确诊断,且锥切标本最好能够连续切片准确定位,有利于指导后续处理。到底锥切是否选择冷刀锥切还是LEEP,主要看手术者的经验和医疗资源情况,需要手术者能够在碘染色以外3-5mm进行切除,就不影响手术后切缘的病理评估,假如手术前没有阴道镜评估,甚至没有碘试验作为指引来切除,就难以准确定位切除,也不利于手术病理评估。
LEEP手术后标本
       这是LEEP手术后标本,宫颈切除范围在碘染色外3mm以上,宫颈管深部切缘没有小白点,创面苍白没有热损伤的焦黄色,使手术的热损伤尽量低,应该不影响病理切缘评估。
  对于24岁年轻未育病人,应该首选LEEP,尽量不选冷刀锥切,除非病灶特别宽,估计LEEP难以完成才会选择冷刀锥切。当手术后切缘阴性,没有浸润癌情况,病人可以通过随访观察,可以妊娠分娩。

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