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看病不讲“理”死了也是迷:被误诊为肺炎的肺

发布日期:2018-11-15 14:01浏览次数:114

随着医学技术的发展,医学诊断已经逐渐形成了一套比较成熟的方案:首先,医生会通过与患者的沟通了解疾病表现、病史等有意义的信息;其次医生会借助听诊器、血压仪等传统器具进行相关辅助检查。如果有必要还会建议患者进行X线、CT、B超等先进仪器的检查,以便获取更多信息。此外,对患者的血液、分泌物、排泄物等进行取样检查,也是诊断过程中的一部分。  

  相比上述诊断方法来说,病理诊断的准确率是最高的。因为病理检查人体细胞的形态变化,所揭示的疾病改变更客观也更直接。即便是在诊断新手段、新技术日新月异的今天,病理学诊断的定论也是最具权威性的。临床工作中,并非所有的病例均有机会进行病理检查,但死亡后的尸检也是病理研究内容的一部分。《Respiratory medicine case reports》杂志曾报道过一例临床误诊为肺炎、活检证实为肺部淋巴瘤的少见病例,我们为大家编译介绍如下,相信该例会对我们的临床工作有一定指导意义。
  病例简介
  男性,46岁,间歇性发热并咳嗽10天入院。痰液较少。患者自诉无体重减轻及盗汗。既往史无特殊,有吸烟史,已戒烟5年。体温38.6℃。急性病容,颈部及锁骨上未触及肿大淋巴结。实验室检查白细胞计数5600/mm3,血红蛋白13.0g/dl,血小板206000/mm3。胸部平片示左下肺实性变。
胸部X线检查,示左下肺实性变
图1. 胸部X线检查,示左下肺实性变
        经验性选用头孢曲松静脉注射治疗,1周后咳嗽及发热仍持续;更换抗生素为哌拉西林三唑巴坦及左氧氟沙星静脉注射,1周后出现呼吸困难。实验室检查白细胞计数降低至2900/mm3,血红蛋白11.7g/dl,血小板146000/mm3;总蛋白3.0g/dL,白蛋白1.9g/dL。胸部CT示左下肺实变,左侧胸腔大量积液。痰液抗酸染色阴性,细胞学检查无特殊。胸腔积液中未见白细胞,乳酸脱氢酶1900IU/L,腺苷脱氨酶80.2IU/L。
入院并治疗2周后,胸部CT示左下肺实性变,伴胸腔积液,左侧更为显著
图2. 入院并治疗2周后,胸部CT示左下肺实性变,伴胸腔积液,左侧更为显著。
        为进一步明确诊断,行纤支镜检查,见左下肺上段支气管黏膜红色结节状改变伴水肿。取材送活检,黏膜内见中等大小细胞浸润性围绕血管中心生长,可见凝固性坏死;细胞核不规则,核仁不明显,核浆比高,可见大量凋亡小体。免疫组化中这些细胞表达CD3、CD30、CD56、MUM-1、granzyme B,不表达CK、CD10、CD20、bcl-2、bcl-6、ALK。EBER原位杂交大部分细胞均为阳性。
纤支镜检查,左下肺支气管上段黏膜水肿,可见红色结节状改变
图3. 纤支镜检查,左下肺支气管上段黏膜水肿,可见红色结节状改变。
纤支镜活检病理所见
  图4. 纤支镜活检病理所见,中等大小的非典型细胞呈浸润性生长,细胞核不规则,核仁不明显,核浆比大,可见凋亡小体。非典型细胞围绕血管为中心生长。
        综合上述资料,明确诊断为NK/T细胞淋巴瘤。临床未见淋巴瘤肺外受累证据,因此诊断为肺部原发结外NK/T细胞淋巴瘤。患者病情进展迅速,确诊后转入其他医院,很快即去世了。
  小结
  该例患者临床表现及相关检查均符合肺炎改变,但按照肺炎进行经验性抗生素治疗,病情进一步加剧。更换抗生素后病情仍迅速恶化。回顾治疗史,乳酸脱氢酶升高在提示恶性病变方面可能有一定意义;但明确诊断仍主要依靠病理学检查。

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